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Mittelmeerküche: was die Studien zeigen

Es ist das am besten untersuchte Ernährungsmuster für das Herz, und der Gewinn ist echt, aber klein. In der PREDIMED-Studie hatten 7.447 spanische Erwachsene zwischen 55 und 80 Jahren mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko, die einer Mittelmeerküche mit nativem Olivenöl extra oder mit Nüssen zugeteilt wurden, über im Median 4,8 Jahre ein etwa 30 Prozent geringeres Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod aus kardiovaskulärer Ursache als eine Kontrollgruppe mit fettreduzierter Kost (bereinigte Risikoverhältnisse, Hazard Ratios, 0,69 und 0,72), was ungefähr 1 Ereignis weniger je 100 Menschen entspricht. In einer Kohorte von 25.315 US-amerikanischen Frauen, die 24,7 Jahre nachbeobachtet wurden, ging die höchste Treue zum Muster mit einer um 23 Prozent geringeren Gesamtsterblichkeit einher, mit 11 Prozent, sobald weitere Gewohnheiten mitgerechnet waren, während eine Cochrane-Übersichtsarbeit von 2019 über 30 Studien mit 12.461 Teilnehmenden die meisten Belege als niedrig bis mäßig verlässlich einstufte und keinen oder kaum einen Effekt auf die Sterblichkeit jeder Ursache fand.

Was die Studien unter Mittelmeerküche verstehen

Die Definitionen gehen auseinander, doch die Cochrane-Übersichtsarbeit von 2019 verlangte beides: ein hohes Verhältnis von einfach ungesättigten zu gesättigten Fetten, in der Praxis Olivenöl als hauptsächliches Kochfett und oft Nüsse, und eine hohe Aufnahme pflanzlicher Lebensmittel, also Obst, Gemüse und Hülsenfrüchte. Vollkorn, Fisch anstelle von Fleisch und Milchprodukte in Maßen zählten als weitere Bestandteile.

PREDIMED arbeitete mit einem Bogen aus 14 Punkten. In einer Auswertung von 2012 mit den 7.447 Teilnehmenden der Studie (55 bis 80 Jahre alt, 57 Prozent Frauen) brachte jeder Punkt 1 Zähler, von Olivenöl als hauptsächlichem Fett bis zu einer darin gekochten Sauce aus Tomaten, Zwiebeln und Knoblauch 2 Mal pro Woche. Die Tabelle unten führt 13 der 14 Punkte auf; der ausgelassene fragt nach einem Getränk, das dieser Ratgeber nicht behandelt. Dort gingen je 2 zusätzliche Zähler mit einem um 0,92 cm schmaleren Taillenumfang bei Frauen und um 0,93 cm bei Männern einher, ein Zusammenhang aus einer Momentaufnahme, keine Folge der Ernährung. Die Auswertung der Women's Health Study von 2024 nutzte einen einfacheren Punktwert mit 9 möglichen Punkten, und ihre mittlere Teilnehmerin kam nur auf 4.

Die eine große Studie und was sie gemessen hat

Das meiste, was der Mittelmeerküche zugeschrieben wird, beruht auf PREDIMED, einer spanischen Studie an mehreren Zentren, die 2013 im New England Journal of Medicine erschien und dort 2018 in neu ausgewerteter Fassung noch einmal veröffentlicht wurde. Die 7.447 Teilnehmenden hatten zu Beginn keine Herz-Kreislauf-Erkrankung, aber entweder einen Typ-2-Diabetes oder 3 und mehr Risikofaktoren wie Rauchen, hohen Blutdruck, hohes LDL-Cholesterin oder einen Body-Mass-Index von 25 und mehr. Zugeteilt wurden sie einer Mittelmeerküche mit 1 Liter kostenlosem nativem Olivenöl extra pro Woche, derselben Kost mit kostenlosen gemischten Nüssen oder einer Kontrollkost mit dem Rat, Fett zu reduzieren; jede Gruppe hatte einmal im Quartal eine Schulung. Der primäre Endpunkt war ein Herzinfarkt, ein Schlaganfall oder der Tod aus kardiovaskulärer Ursache.

Nach im Median 4,8 Jahren hatten 288 Menschen ein solches Ereignis erlitten: 96 (3,8 Prozent) in der Olivenöl-Gruppe, 83 (3,4 Prozent) in der Nuss-Gruppe und 109 (4,4 Prozent) in der Kontrollgruppe. Die bereinigten Hazard Ratios lagen bei 0,69 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,53 bis 0,91) für Olivenöl und bei 0,72 (0,54 bis 0,95) für Nüsse. Absolut sind das ungefähr 1 Ereignis weniger je 100 Menschen in 5 Jahren. Die Cochrane-Übersichtsarbeit stufte aus denselben Daten den Rückgang der Schlaganfälle von 24 auf 14 je 1.000 als mäßig verlässlichen Beleg ein, fand aber keinen oder kaum einen Effekt auf die Sterblichkeit jeder Ursache (Hazard Ratio 1,0, 0,81 bis 1,24) und auf den Tod aus kardiovaskulärer Ursache (0,81, 0,50 bis 1,32).

Die Neuauswertung von 2018 gibt es, weil der ursprüngliche Bericht zurückgezogen wurde: Haushaltsmitglieder waren ohne Zufallszuteilung aufgenommen worden, an 1 der 11 Zentren wurden manche Teilnehmende ohne sie zugewiesen, und an einem weiteren waren die Zufallslisten uneinheitlich verwendet worden. Die Ergebnisse blieben ähnlich, nachdem die 1.588 Teilnehmenden mit zweifelhafter Zuteilung herausgerechnet waren, doch der Vorgang belastet die Beweislage bis heute.

Was 30 Studien und 25 Jahre Nachbeobachtung ergänzen

Die Cochrane-Übersichtsarbeit fasste 30 randomisierte Studien mit 12.461 Teilnehmenden aus mindestens 12 Ländern zusammen, darunter die USA, Großbritannien, China und Brasilien. Bei Menschen ohne Herzerkrankung senkte das Muster gegenüber keiner oder minimaler Ernährungsberatung den systolischen Blutdruck um 2,99 mmHg (95-Prozent-Konfidenzintervall 2,53 bis 3,45) und den diastolischen um 2,0 mmHg, mäßig verlässliche Belege. Der berichtete Rückgang des Gesamtcholesterins um 0,16 mmol/l ist kein gesichertes Ergebnis: Sein Konfidenzintervall reicht von 0,32 niedriger bis 0,00, kein Effekt liegt also weiter im Bereich des Möglichen, und die Übersichtsarbeit stufte ihn als wenig verlässlich ein. Gegenüber anderen Kostformen senkte es das LDL-Cholesterin um 0,15 mmol/l (0,27 bis 0,02) und die Triglyzeride um 0,09 mmol/l (0,16 bis 0,01), mäßig verlässliche Belege.

Für Menschen, die bereits eine Herzerkrankung haben, sind die Belege dünner. Die Lyon Diet Heart Study beobachtete 605 Patientinnen und Patienten über 46 Monate und berichtete Hazard Ratios von 0,35 für den Tod aus kardiovaskulärer Ursache und von 0,44 für die Sterblichkeit jeder Ursache, was die Übersichtsarbeit als wenig verlässlich einstufte; nur 1 weitere Studie mit 101 Teilnehmenden lieferte brauchbare klinische Endpunkte.

Den längsten Blick liefert die Women's Health Study, 2024 in JAMA Network Open veröffentlicht. Unter 25.315 US-amerikanischen Frauen mit einem Durchschnittsalter von 54,6 Jahren zu Beginn starben 3.879 in im Mittel 24,7 Jahren. Verglichen mit einem Punktwert von 0 bis 3 von 9 möglichen hatten Frauen mit 4 bis 5 Punkten ein Hazard Ratio von 0,84 und Frauen mit 6 bis 9 Punkten eines von 0,77, ein um 23 Prozent geringeres Risiko; die Todesfälle aus kardiovaskulärer Ursache (0,83) und an Krebs (0,80) gingen beide zurück. Eine weitere Bereinigung um Faktoren der Lebensweise schwächte die Werte auf 0,92 und 0,89 ab. Blutwerte erklärten einen Teil des Zusammenhangs, kleinmolekulare Stoffwechselprodukte 14,8 Prozent und Entzündungsmarker 13,0 Prozent.

Wo die Belege dünn sind

Erstens ist die Grundlage aus randomisierten Studien schmal. PREDIMED nahm ältere spanische Erwachsene mit hohem Risiko auf, und die Autorinnen und Autoren der Cochrane-Übersicht stuften deren Ergebnisse zur Sterblichkeit als wenig verlässlich ein und sehen weiter Unsicherheit in der Primär- wie in der Sekundärprävention. Nur 2 der 30 Studien berichteten über unerwünschte Wirkungen (keine oder geringfügige), und keine über Kosten oder Lebensqualität.

Zweitens sind die Kohortendaten beobachtend. Die Women's Health Study erfasste die Ernährung ein einziges Mal, zu Beginn, mit einem Fragebogen zur Verzehrshäufigkeit; Größe, Gewicht und Blutdruck waren Selbstangaben; und 94,9 Prozent der Frauen waren weiße Angehörige von Gesundheitsberufen. Wer hoch punktet, raucht meist auch weniger und bewegt sich mehr, weshalb das Hazard Ratio von 0,77 auf 0,89 rückte, sobald diese Gewohnheiten mitgerechnet waren. Hinter den verbleibenden 11 Prozent können weiter Störgrößen stecken, die die Autorinnen und Autoren nicht messen konnten.

Drittens prüfen die Studien ein ganzes Muster gegen eine fettreduzierte oder die übliche Kost. Sie können nicht sagen, ob es anderen pflanzenreichen Mustern überlegen ist, oder ob der Nutzen von den ergänzten Lebensmitteln kommt, von den verdrängten oder von der Zuwendung einer Ernährungsfachkraft alle 3 Monate.

So kommt es auf den Teller, und wer vorher fragen sollte

Das britische Institut NICE, das die klinischen Leitlinien für England schreibt, rät seit 2007 Menschen nach einem Herzinfarkt zu einer Kost nach Art der Mittelmeerküche, in seiner Leitlinie von 2020 beschrieben als mehr Brot, Obst, Gemüse und Fisch, weniger Fleisch, und Butter und Käse ersetzt durch Erzeugnisse auf Basis pflanzlicher Öle. Seine Leitlinie von 2023 zum Herz-Kreislauf-Risiko verlangt von Menschen mit hohem Risiko oder mit bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung, nicht von der Allgemeinbevölkerung, das Gesamtfett bei höchstens 30 Prozent der Energie und die gesättigten Fette bei höchstens 7 Prozent zu halten; anderswo sind die nationalen Empfehlungen anders formuliert. Die Weltgesundheitsorganisation WHO, deren Rat weltweit gilt, verlangt mindestens 400 g Obst und Gemüse und weniger als 5 g Salz am Tag, der britische Gesundheitsdienst NHS 2 Portionen Fisch pro Woche, davon 1 fettreich, zu je etwa 140 g. Der Teller-Baukasten übersetzt diese Ziele in einen Teller, und die Ratgeber zu 30 g Ballaststoffen am Tag und 30 Pflanzen pro Woche behandeln die beiden Gewohnheiten, die der Punktwert am stärksten belohnt.

Einige Gruppen sollten vor der Umstellung fragen. Wenn Sie Insulin oder ein anderes blutzuckersenkendes Mittel nehmen, können mehr Hülsenfrüchte und Obst und weniger raffinierte Stärke Ihren Blutzuckerverlauf binnen Tagen verschieben; stimmen Sie die Änderung deshalb mit Ihrem Diabetesteam ab. Bei chronischer Nierenerkrankung brauchen das Kalium in Obst, Hülsenfrüchten und Nüssen und das Eiweiß im Fisch die Grenzen einer nephrologischen Ernährungsfachkraft. Wenn Sie schwanger sind, eine Schwangerschaft planen oder stillen, begrenzt der NHS fettreichen Fisch auf 2 Portionen pro Woche. Olivenöl und Nüsse tragen viel Energie, sie ersetzen also Butter, Sahne und Knabbereien, statt dazuzukommen. Bei einer Nussallergie lassen Sie den Punkt mit den Nüssen weg; die Olivenöl-Gruppe in PREDIMED schnitt mindestens so gut ab wie die Nuss-Gruppe. Wer eine Essstörung in der Vorgeschichte hat oder unter 18 Jahre alt ist, sollte ein Punktesystem als Information für die ärztliche Beratung nehmen, nicht als Ziel.

Die eigene Woche punkten

Häufige Fragen

Beugt die Mittelmeerküche Herzinfarkten vor?

In der einzigen großen Studie hatten 7.447 Erwachsene mit hohem Risiko über 4,8 Jahre ein etwa 30 Prozent geringeres Risiko für ein schweres Herz-Kreislauf-Ereignis, und der Rückgang kam vor allem von den Schlaganfällen (24 auf 14 je 1.000). Herzinfarkte allein gingen nicht deutlich zurück (Hazard Ratio 0,79, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,57 bis 1,10), die Sterblichkeit jeder Ursache sank nicht, und die Cochrane-Übersichtsarbeit von 2019 stufte die Belege als niedrig bis mäßig verlässlich ein.

Wie viel Olivenöl zählt?

Der PREDIMED-Punktwert gibt 1 Zähler für Olivenöl als hauptsächliches Kochfett und einen weiteren für mindestens 4 Esslöffel am Tag, zum Kochen und zum Anmachen. Es ersetzt Butter, Sahne und Margarine, statt dazuzukommen; der Kontrollgruppe der Studie wurde geraten, Fett zu reduzieren, nicht, Öl zu meiden.

Muss ich Fisch essen?

Der Punktwert belohnt 3 Portionen Fisch oder Meeresfrüchte pro Woche oder mehr, und der NHS empfiehlt 2 Portionen zu etwa 140 g, davon 1 fettreich. NICE rät nicht dazu, fettreichen Fisch eigens zur Vorbeugung eines zweiten Herzinfarkts zu essen, und Hülsenfrüchte, Nüsse und Olivenöl tragen das Muster größtenteils, wenn Sie keinen Fisch essen.

Nehme ich damit ab?

Nicht von allein. Unter den 7.447 Teilnehmenden von PREDIMED gingen je 2 zusätzliche Zähler auf dem Bogen mit 14 Punkten mit einem um etwa 0,9 cm schmaleren Taillenumfang einher, ein Zusammenhang aus einer Momentaufnahme. Olivenöl und Nüsse tragen viel Energie, das Muster wirkt also, indem es verarbeitete Lebensmittel verdrängt, nicht indem es dazukommt.

Wirkt sie auch außerhalb des Mittelmeerraums?

Die Studien der Cochrane-Übersichtsarbeit kamen aus mindestens 12 Ländern, darunter die USA, Großbritannien, Norwegen, Polen, China und Brasilien, und die 25.315 Frauen der Women's Health Study lebten in den USA. Es kommt auf das Muster an: pflanzliche Lebensmittel, Olivenöl anstelle von tierischem Fett, Fisch und Hülsenfrüchte anstelle von rotem Fleisch.

Ist sie bei Diabetes oder Nierenerkrankung sicher?

Meist ja, aber fragen Sie vorher. Mehr Hülsenfrüchte und Obst verändern die Blutzuckerantwort bei Menschen, die Insulin oder andere blutzuckersenkende Mittel nehmen, und das Kalium in Obst, Nüssen und Hülsenfrüchten braucht bei fortgeschrittener Nierenerkrankung eine Grenze. Sprechen Sie mit Ihrem Diabetesteam oder Ihrer nephrologischen Ernährungsfachkraft, bevor Sie das Muster umstellen.

Quellen

• Estruch et al. 2018, NEJM: Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts (PREDIMED) · 7.447 Erwachsene zwischen 55 und 80 Jahren, im Median 4,8 Jahre nachbeobachtet, der erneut veröffentlichte Bericht, nachdem die Arbeit von 2013 zurückgezogen worden war; verlinkt über den Eintrag bei Europe PMC, weil die Seite der Zeitschrift automatisierte Anfragen blockiert
• Rees et al. 2019, Cochrane Database of Systematic Reviews: Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease · 30 randomisierte Studien, 12.461 Teilnehmende; Volltext auf PubMed Central
• Ahmad et al. 2024, JAMA Network Open: Mediterranean diet adherence and risk of all-cause mortality in women · 25.315 Frauen der Women's Health Study, im Mittel 24,7 Jahre nachbeobachtet, 3.879 Todesfälle; Volltext auf PubMed Central
• Martinez-Gonzalez et al. 2012, PLoS ONE: A 14-item Mediterranean diet assessment tool and obesity indexes among high-risk subjects, the PREDIMED trial · Der Bogen mit 14 Punkten und seine Grenzwerte, 7.447 Teilnehmende von PREDIMED; Volltext auf PubMed Central
• NICE guideline NG185, 2020: Acute coronary syndromes, recommendation 1.9.1 on a Mediterranean-style diet after a heart attack · Veröffentlicht am 18. November 2020; die Empfehlung zur Ernährung stammt von 2007 und wurde beibehalten

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